Сходящееся косоглазие и его лечение в Наро-Фоминске

Сходящееся косоглазие классифицируют, как содружественное и паралитическое. В случае содружественного косоглазия в разных позициях горизонтального взгляда имеются различия в угле отклонения до 5D. При паралитическом косоглазии в различных позициях взгляда угол отклонения различен, что объясняется нарушениями рестрикции или иннервации.

Виды сходящегося косоглазия

В видовом отношении сходящееся косоглазие может быть аккомодационным и неаккомодационным. К аккомодационному сходящемуся косоглазию относят:

• Рефракционное сходящееся косоглазие, которое бывает полностью или частично аккомодационным.
• Нерефракционное сходящееся косоглазие, вызванное либо нарушением конвергенции, либо недостаточностью аккомодации.
• Смешанное сходящееся косоглазие.

В свою очередь, неаккомодационное сходящееся косоглазие подразделяется на:

• Эссенциальное инфантильное.
• Основное.
• Микротропию.
• Эксцесс конвергенции.
• Спазм конвергенции.
• Паралич дивергенции.
• Недостаточность дивергенции.

Еще одна классификация:

• Вторичное.
• Сенсорное.
• Циклическое.
• С острым началом.

Аккомодационное сходящееся косоглазие

Аккомодация и конвергенция – два обязательных элемента акта зрения на близком расстоянии. При этом, аккомодация является процессом фокусировки глаза на близко расположенном предмете с изменением кривизны хрусталиков. Для достижения бифовеальной фиксации предмета, глаза конвергируют одновременно. И процесс аккомодации, и процесс конвергенции связаны количественно с расстоянием до видимого объекта с весьма постоянным соотношением относительно друг друга. Поэтому причиной некоторых видов косоглазия становится изменение индекса АК/А.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

При нем АК/А индекс не меняется, а косоглазие возникает в ответ на сильную гиперметропию, составляющую от +4,0D. Напряжение аккомодации, необходимое в этом случае для фокусировки в том числе и удаленных объектов происходит с усилением конвергенции, которая много выше отрицательных резервов фузии. При этом, происходит утеря контроля и возникает сходящееся косоглазие, нередко в манифестной форме. Оно появляется в возрасте от 6 месяцев до 7лет. При фиксации взгляда на близком и дальнем объектах различие в угле косоглазия невелико и составляет менее 10 Д.

В процессе оптической коррекции имеющейся дальнозоркости такое косоглазие устраняется полностью. В случае частичного сходящегося косоглазия, оптическая коррекция гиперметропии может его уменьшить, но полностью не устранит.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Объясняется высоким индексом АК/Л при отсутствии серьезной гиперметропии, из-за чего усиление аккомодации происходит с непропорционально большим увеличением конвергенции. Существуют 2 типа не рефракционного аккомодационного сходящегося косоглазия:

Эксцесс конвергенции. В этом случае отмечается высокий индекс АК/А из-за увеличения АК (т.е. нормальная аккомодация при усиленной конвергенции).

• Норма ближней точки аккомодации.
• При фиксации объекта на дальнем расстоянии, положение глаз нормальное, сходящееся косоглазие возникает при фиксации объекта на близком расстоянии.

С нарушенной аккомодацией. Низкая аккомодация объясняется высоким индексом АК/А, что происходит при снижении А так как ослабление аккомодации требует серьезных усилий, которые возникают с усилением конвергенции.

Удаление ближней точки аккомодации. Дополнительное аккомодационное усилие требуется при фиксации близкого объекта, что приводит к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Для него характерно сочетание гиперметропии с высоким индексом АК/А, когда при фиксации объекта на дальнем расстоянии, значительно увеличивается угол отклонения (свыше 10 Д) для фиксации объекта на близком расстоянии. При фиксации далеко расположенного объекта девиация, как правило, корригируется очками. Если отсутствует коррекция бифокальными очками, сходящееся косоглазие будет сохраняться и при фиксации объекта на близком расстоянии.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

О способах коррекции аномалий рефракции уже упоминалось выше. Специалисты клиники на Курзенкова, детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию аномалий рефракции, которые выявляют с помощью ретиноскопии после проведения циклоплегии. Такая коррекция, при аккомодационном сходящемся косоглазии рефракционного характера, при фиксации близких и дальних объектов способна устранить угол. Если ребенку более 8 лет, ретиноскопию выполняют без циклоплегии с назначением плюсовой коррекции, которую он максимально переносит.

В случае аккомодационного сходящегося косоглазия с высоким индексом АК/А целесообразны бифокальные очки. Такие очки облегчают аккомодацию, а также аккомодационную конвергенцию, что дает возможность ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию с нормальным положением глаз при фиксации видимых объектов на близком расстоянии. Это возможно с минимальной плюсовой коррекцией. Бифокальные очки, у которых разделительная борозда приходится на нижний край зрачка особенно удобны. С возрастом, силу нижних линз обязательно постепенно уменьшать. В подростковом возрасте рекомендуется перейти на монофокальные очки. Прекращение очковой коррекции напрямую зависит от индекса АК/А и степени гиперметропии с астигматизмом. В дальнейшем, очки нужны лишь при работе на близком расстоянии.

У детей, имеющих аккомодационное сходящееся косоглазие и не желающих носить очки в Центре коррекции зрения может быть проведено кратковременное лечение миотиками из-за высокого индекса АК/А. Для этого назначается 4 раза в день экотиопата йодид 0,125% либо пилокарпин сроком на 6 недель. По достижении необходимого терапевтического эффекта, частоту постепенно снижают до наименьшей эффективной дозы. Для предупреждения кист на радужке, возможных при применении экотиопата, одновременно может быть назначен дважды в день фенилэпинефрина 2,5%. Лечение миотиками преследует целью стимуляцию «периферической» аккомодации. То есть при меньшем напряжении аккомодации, аккомодационная конвергенция индуцируется также в меньшей степени. Однако при таком лечении, как побочное действие возникает затуманивание зрения на дальние расстояния. Кроме того, до хирургической коррекции, у нас обязательно проводится лечение амблиопии, что чрезвычайно важно.

Когда после лечения амблиопии, очки не устраняют отклонение глаза полностью, показана хирургическая коррекция. Хирургическое вмешательство при этом направлено на ослабление мышц, которые отвечают за конвергенцию.

У пациентов с одинаковой остротой зрения на глазах хирурги нашего центра выполнят двухстороннюю рецессию внутренних мышц, если отклонение при взгляде на близкие объекты больше, чем вдаль.

Если между величиной угла значительной разницы нет при взгляде на дальние и близкие объекты и зрение обоих глаз одинаково, то возможно проведение комбинированной операции - резекции медиальных и латеральных прямых мышц. Однако, возможна и билатеральная рецессия медиальных прямых мышц.

У пациентов, имеющих остаточную амблиопию на «ленивом» глазу проводят рецессию-резекцию.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Это идиопатическое состояние, которое развивающаяся у здоровых младенцев за первые шесть месяцев жизни при отсутствии ограничений подвижности глаз и патологий рефракции.

Как правило, при нем наблюдается большой (более 30D) постоянный угол. Больные в большинстве своем в первичном положении имеют альтернирующую фиксацию правого глаза и перекрестную фиксацию - при взгляде влево, а левого глаза - при взгляде вправо. Из-за этого может создаваться неверное впечатление о наличии двухсторонней недостаточности абдукции, аналогичной билатеральному параличу шестой пары нервов головного мозга. Однако продемонстрировать абдукцию обычно можно при вращении ребенка или в маневре «голова куклы». При возникновении сложностей с этим, возможна односторонняя окклюзия, выявляет способность к абдукции другого глаза.
При эссенциальном инфантильном сходящемся косоглазии может наблюдаться горизонтальный нистагм, латентный или манифестно-латентный. В привязке к возрасту ребенка, аномалия рефракции составляет примерно +1,5 D.

Кроме того, присутствует асимметрия оптокинетического нистагма и гиперфункция нижней косой мышцы, которая обнаруживается изначально либо развивается позже.
К трем годам, большинство больных имеют диссоциированную вертикальную девиацию. Возможность развития бинокулярного зрения крайне низкая.

При офтальмологическом осмотре в Глазной клинике на Курзенкова первично проводят диагностику, для исключения врожденного двухстороннего паралича шестой пары черепных нервов, одним из указанных выше способов и сенсорного сходящегося косоглазия, возникшего из-за органической патологии глаз.

Также, должен быть исключен синдром блокады нистагма, фиксированное косоглазие, синдромы Duane и Mobius.

Лечение инфантильного сходящегося косоглазия

Правильное положение глаз в идеале должно быть восстановлено к году или к двум годам ребенка. Для этого проводят операцию предварительно устранив амблиопию, а также серьезные аномалии рефракции.

Операция предполагает проведение двухсторонней рецессии внутренних прямых мышц, которая может составлять 6,5 или более миллиметрах при наличии больших углов.

Стоит учитывать также и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Остаточное сходящееся косоглазие не превышающее 10 D является допустимым ассоциированное с combats diplopia и combats confusion (периферической фузией и центральной супрессией). Даже при отсутствии у ребенка бифовеального слияния такой малый угол всегда стабилен.

Инфантильное сходящееся косоглазие требует длительного лечения. В последующем чрезмерная коррекция нередко требует рецессии внутренней прямой мышцы повторно либо резекции наружных прямых мышц (одной или обеих).

Позже может развиться гиперфункция у нижней косой мышцы, как правило, это происходит к двухлетнему возрасту. Поэтому, мы всегда предупреждаем родителей о возможной необходимости дальнейшего хирургического лечения, вопреки изначально полученному хорошему результату. Хирургическое лечение вначале одностороннее и, только к шести месяцам возникает необходимость провести хирургическую операцию для второго глаза. Для этого применяются техники миотомии, миоэктомии и резекции для ослабления функции нижней косой мышцы.

После первой хирургической коррекции, спустя несколько лет может проявиться диссоциированная вертикальная девиация, особенно, если у ребенка определяется нистагм. Для нее характерно следующее.

Поднимающийся вверх глаз при нарушении внимания или при эксциклодевиации под заслонкой. При удалении заслонки, пораженный глаз начинает двигаться вниз, при том, что другой глаз его движения не сопровождает.

Таким образом, понятно, что на ДВД закон Hering не распространяется и отклонение носит обычно двухсторонний асимметричный характер. В таком случае, хирургическое лечение несет только косметический результат. Оно заключается в рецессии верхней прямой мышцы, возможно применение/неприменение техники Faden или передислокация нижней косой мышцы, хотя полная коррекция в этой ситуации достигается довольно редко. В половине случаев, все равно, с течением времени может развиться амблиопия.
Если после проведения операции положение глаз становится правильным либо почти правильным, может быть заподозрен аккомодационный компонент, когда имеет место реконвергенция. В этой связи с целью коррекции возникающего аккомодационного компонента у всех детей обязательно исследование рефракции.

Основное сходящееся косоглазие

К его симптомам специалисты относят:

• Отсутствие значимых нарушений рефракции.
• При фиксации объектов на дальнем и ближнем расстоянии определяется одинаковый угол.

Лечение подобного косоглазия в нашей клинике - только хирургическая операция.

Эксцесс конвергенции

Симптоматика данного нарушения включает незначительные нарушения рефракции. Присутствие ортофория либо эзофории незначительной степени при фиксации объекта вдали. Также возможна эзофория при нормальном либо сниженном индексе АК/А и фиксации объекта на близком расстоянии. Ближайшая точка аккомодации, обычно в норме.

Лечение предполагает хирургическую операцию с двухсторонней рецессий внутренних прямых мышц косящего глаза.

Циклический окуломоторный спазм

Это периодический феномен, нередко истерического характера, хотя может быть вызван поражением органического генеза (опухолью либо травмой задней черепной ямки).

В процессе атаки Циклический окуломоторный спазм сопровождается следующими симптомами:

• Эзотропией из-за присутствующей конвергенции.
• Ложной близорукостью обусловленной спазмом аккомодации.
• Параллельным миозом.

В качестве лечения рекомендуется ношение бифокальных очков и применение циклоплегических средств.

Недостаточность дивергенции

Как правило, она поражает здоровых людей молодого возраста.

Симптоматика патологии, включает:

• Эзотропию в процессе фиксации объектов вдали (периодическая или постоянная).
• При фиксации объекта вблизи минимальную девиацию либо ее отсутствие.
• Снижение отрицательных резервов фузии.
• Полную двухстороннюю абдукцию.
• Отсутствие возможных неврологических болезней.

В качестве лечения специалисты глазного центра на Курзенкова рекомендуют призматическую коррекцию, которая продолжается до восстановления, в большинстве случаев происходящего спонтанно. При минимальном успехе лечения или полном его отсутствии назначается операция с двухсторонней резекцией наружных прямых мышц косящего глаза.

Паралич дивергенции

Состояние характерно для любого возраста. При нем, необходимо провести дифференциальную диагностику с одно- или двухсторонним параличом шестой пары черепных нервов.

Для паралича дивергенции характерно:

• Сходящееся косоглазие, не изменяемое или уменьшающееся при взгляде кнаружи, чего не происходит при параличе черепных нервов.
• Отсутствие или снижение отрицательных резервов фузии.

Состояние нередко возникает на фоне неврологических заболеваний, к примеру, при ЧМ травме, цереброваскулярных нарушений, опухолей мозга.

Сенсорное сходящееся косоглазие

Сенсорное сходящееся косоглазие возникает по причине одностороннего снижения зрения, которое препятствует фузии или снижает ее. Как к примеру, при катаракте, гипоплазии либо атрофии зрительного нерва, ретинохориоидите обусловленном токсоплазмозом или при ретинобластоме.

У детей с косоглазием обязательно исследование глазного дна с применением мидриатиков.

Вторичное сходящееся косоглазие

Данное состояние возникает после гиперкоррекции экзодевиации. При небольшом отклонении, лучше отложить хирургическую коррекцию, так как в течение нескольких месяцев нередко происходит спонтанное улучшение.

Сходящееся косоглазие, возникающее остро

Это может произойти в результате внезапной декомпенсации микротропии и сходящегося косоглазия. При этом, пациент отмечает двоение в глазах. В диагностике необходимо исключать параличи шестой пары нервов черепа и дивергенции.

Циклическое сходящееся косоглазие

Данное состояние (ЦЭО) очень редкое и характеризуется поочередно происходящим манифестом сходящегося косоглазия чередующимся ортофорией. Может длиться не менее 24 часов за атаку и продолжаться месяцами и годами, пока в конечном счете, не приведет к сходящемуся косоглазию постоянного характера, которое в нашем центре коррекции зрения, рекомендуется лечить только хирургически.

Стоимость лечения косоглазия в Наро-Фоминске

Цены на лечение различных видов сходящегося косоглазия в нашей клинике определяются, исходя из индивидуального состояния глаз пациента и выбранной тактики лечения. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!